Caracterización de la malaria en pacientes pediátricos (página 2)
El espesor debe ser tal que permita ver
apenas la impresión de un periódico a
través de la lámina.
Los frotis finos se hacen de manera
estándar.
Secar los preparados.
Se fija y colorea el frotis fino de la manera
convencional con el colorante Giemsa ligeramente alcalino (pH
7.2), con una dilución (1/20).
Mantener el frotis vertical durante 30 minutos, se
lava y se deja secar.
Bajo el microscopio se examina la gota gruesa
primero, para identificar el parásito. Se usa el
lente de inmersión en aceite o el lente de alto
aumento para determinar si los parásitos están
presentes. El frotis delgado se usa para diferenciar la
especie. (ver anexos 25 y 26, figuras 2 y 3)
Los niveles de parasitemia fueron clasificados a partir
del siguiente esquema (7,17):
PARÁSITOS POR CAMPO | CLASIFICACIÓN | |
1 parásito por campo | Muy ligero | |
2-20 parásitos por campo | Ligero | |
20- 200 parásitos por campo | Moderado | |
Más de 200 parásitos | Severo |
Para calcular el número de eritrocitos
parasitados, dato imprescindible para valorar las complicaciones,
es necesario multiplicar el número de parásitos
calculado como promedio en cada campo por 500 y dará la
cantidad de hematíes parasitados (Ej. 20 parásitos
por campo por 500 es igual a 10 000, por tanto, es un ataque
ligero).
PARÁSITOS POR MM3 DE | CLASIFICACIÓN | |
100 000 parásitos o | Severo | |
Entre 50 000 y 100 000 | Moderado | |
Menos de 50 000 | Ligero |
Se utilizó como fuente primaria de
información un modelo para la recolección de
datos donde se transcribieron los elementos esenciales de
las variables objeto de estudio, a fin de facilitar el
procesamiento estadístico (ver anexo 1). La
utilización de este modelo permitió unificar la
información de otras fuentes como las historias
clínicas individuales, el libro de registro del
laboratorio clínico y del servicio de emergencias. El
modelo elaborado comprende un total 6 apartados: datos generales
y antropométricos (peso, talla y valoración
nutricional), datos clínicos y de laboratorio, tratamiento
farmacológico, enfermedades asociadas, complicaciones y
las observaciones hechas por el investigador.
Del mismo se extrajo la información de las 9
variables objeto de estudio y otros elementos asociados a estas.
Con un llenado simple, solo admite en los reglones del II al V
entradas en forma de (X) cuando el elemento está presente
y de (-) cuando no manifiesta en el paciente. Los reglones I y VI
representan datos cualitativos que dependen de cada individuo.
Este modelo se ubicó en las consultas y el servicio de
emergencias de la clínica, para el uso exclusivo de los
médicos cubanos, logrando así la
incorporación sucesiva de nuevos pacientes a la
investigación.
Para posibilitar el seguimiento de los pacientes no
complicados se implementaron 2 estrategias:
1. Seguimiento periódico 2 veces por
semana en consulta de todos los pacientes.2. Seguimiento periódico al menos 1 vez
al mes en actividades de terreno de los pacientes que no
acudieron al seguimiento por consulta médica, con la
consiguiente planificación de reconsultas.
Esta estrategia también posibilitó reducir
al mínimo la posibilidad de que las recrudecencias o
recaídas de la enfermedad pudieran ser interpretados como
casos nuevos, después de haber transcurrido como
mínimo 3 semanas de un cuadro anterior de Malaria con
criterio de curación establecido (desaparición del
cuadro clínico y negativización del Test de
Malaria).
En el diagnóstico de las enfermedades asociadas,
el método clínico resultó el eje central.
Solo en el caso de las infecciones del tracto urinario, fue
necesaria la confirmación por cituria, y en el caso de la
tuberculosis además de los criterios clínicos se
adicionaron los
criterios epidemiológicos, de laboratorio y
radiológicos que se establecen en el Timor Leste para la
enfermedad. En el caso de la determinación de la
desnutrición, fueron imprescindibles medidas
antropométricas como el peso y la talla,
utilizándose la tabla de percentiles de la OMS para
establecer el diagnóstico definitivo.
Para el caso de la enfermedad complicada como norma se
indicó el ingreso de los pacientes. Se tuvieron en cuenta
las complicaciones definidas por la OMS (8,22),
aplicándose los criterios clínicos definidos en
ellas y los complementarios a nuestro alcance. Si bien es cierto
que son descritas principalmente para el Plasmodium
falciparum múltiples investigadores reportan su
aparición aunque menos frecuentes en las infecciones por
vivax, por esa razón se planteó su
consideración en la infecciones por ambos
parásitos. (8,22)
I. Paludismo Cerebral:
Alteraciones de la conciencia que puede llevar a un estado
comatoso que persisten una hora después de una
convulsión generalizada, con puntuación en la
escala de coma de Blantyre menor que dos (ver anexo 20,
Esquema 1). Ausencia de signos neurológicos focales.
Miosis y mirada fija, convulsiones, fibrilaciones musculares
y signo de Babinsky (en el niño mayor de 2
años).II. Anemia Aguda
Severa: Hemoglobina menor que 5 g/dl con
nivel de parasitemia mayor que 10 000/ml. La
determinación de la Hemoblobina (Hb) se realizó
por el método cualitativo de Talkis (de uso frecuente
en Timor Leste).III. Hipoglicemia: Glucosa
menor que 2,2 mmol/L (menor que 40 mg/dL). La medición
se
realizó con un glucómetro
digital.
IV. Insuficiencia
Respiratoria Aguda:
Aumento progresivo de la frecuencia
respiratoria.Cianosis peribucal y distal en las
extremidades.Ruido inspiratorio.
Aleteo nasal.
Tiraje intercostal
progresivo.Sibilancias.
(Modificado por Medical College of Georgia
(23) y Asociación Española de Pediatría
(6))
V. Insuficiencia Renal Aguda:
Eliminación urinaria medida por sonda vesical y bolsa
colectora de menos de 12 ml/Kg en 24 horas, que no mejora con
la hidratación. Solo se consideró en este
estudio en el niño mayor de 5 años.VI. Trastornos
Hematológicos: Manifestaciones
hemorrágicas en formas de sangramiento en la piel, las
mucosas o tracto gastrointestinal con salida al exterior por
boca o ano.VII. Sospecha
clínica de Acidosis
Metabólica:
En lactantes y menores de 5 años:
letargo súbito, rechazo del alimento, polipnea,
vómitos y recuperación rápida tras la
administración de bicarbonato. (criterio modificado
por la Asociación Española de Pediatría
(6))
En niños mayores de 5 años:
hiperventilación repentina, taquicardia, vómitos y
diarreas severos, deshidratación, oliguria, estupor y
arritmias cardíacas. Recuperación rápida
tras la administración de bicarbonato. (criterio
modificado por la Asociación Española de
Pediatría (6))
VIII. Deshidratación
:
La pérdida aguda de peso corporal de más
de un 5 % del peso, establece la sospecha de esta
complicación. Se asocian signos clínicos como
pliegue cutáneo positivo y persistente; ojos hundidos,
frialdad de piel y pérdida de la turgencia,
depresión de la fontanela anterior; pulso débil y
rápido con extremidades frías; oliguria, sed
marcada con sequedad de mucosas; signos de sufrimiento cerebral:
hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la
conciencia, etc. (criterio modificado por la Sociedad
Española de Pediatría (6))
IX. Infecciones asociadas:
Clínica de una infección respiratoria o
urinaria sobreañadida, realizándose cituria
para la comprobación de esta
última.X. Esplenomegalia
palúdica: Esplenomegalia palpable al
exámen físico.XI. Hiperparasitemia: Se
plantea con más de 200 000/ml de sangre, más de
un 4% de hematíes parasitados. (criterio modificado
por el Ministerio de Salud de Colombia (17))XII. Ictericia:
Coloración amarillenta de piel y mucosas de
reciente aparición (criterio modificado por la
Sociedad Española de Pediatría
(6))XIII. Hiperpirexia:
Temperatura corporal superior a los 40
0C.
Se estableció un seguimiento por evolución
médica diaria, desde el ingreso al centro hasta la
evolución definitiva, egreso con criterio de
curación, remisión al hospital nacional o
fallecimiento.
Para controlar la calidad de los datos reflejados en el
modelo, estos fueron valorados de conjunto e independientemente
al menos por 2 médicos de los que laboran en la
clínica, que previamente fueron preparados en los
elementos básicos de la investigación para
garantizar la rigurosidad de la información.
Operacionalización de las
variables
Operacionalización de las
variables (….continuación)
Estadística descriptiva:
Se utilizaron como medidas de resumen el análisis
porcentual y la determinación de tasas:
Tasa de Incidencia Específica de
Malaria por grupos de edades
Número de casos nuevos de Malaria de un grupo de
edad determinado x 1000 habitantes
Población del grupo de edad en estudio
Tasa de Incidencia Específica de
Malaria por lugar de residencia
Número de casos nuevos de Malaria en un suco
determinado x 1000 habitantes
Población del suco en estudio
Tasa de Mortalidad Específica
por Malaria para un grupo de edad
Número de defunciones por Malaria en
un grupo de edad x 1000 habitantes.
Población del grupo de edad en
estudio
Tasa de Letalidad de la Malaria por
grupos de edades
_Número de defunciones por Malaria
en un grupo de edad x 100 enfermos
Número de enfermos por Malaria en el
grupo de edad
Procesamiento estadístico
El procesamiento de la información recogida fue
simple, triangulándose toda la información
teórica y empírica utilizada, en función de
dar respuesta a los objetivos trazados. Se realizó el
análisis inicial manualmente con una Calculadora
Científica Sanyo de 12 dígitos al no disponer de
softwares estadísticos como EPINFO o SPSS. Utilizando una
computadora personal (laptop) Toshiba Satellite A105 y sus
aplicaciones de Windows XP Service Pack II, se elaboraron tablas
en Microsoft Excel del paquete de Microsoft Office 2003 y una
base de datos en Microsoft Access 2003, para el análisis
de la información analizada y el Microsoft Word para la
elaboración del informe final.
Los resultados se expusieron en tablas y gráficos
en dependencia de las variables analizadas. Se emplearon tablas
de contingencia de doble entrada, gráficos de pastel y de
barras. Para el caso específico del comportamiento de la
enfermedad por meses se utilizó un gráfico
aritmético simple. Se analizaron y discutieron los
resultados a medida que se expuso la información obtenida
en este informe final.
Limitaciones de la
Investigación
En el desarrollo de este estudio se presentaron una
serie de inconvenientes, que sin restar calidad al resultado
final de la investigación, limitaron el alcance que se
planteó desde el protocolo:
Los datos poblacionales que se tuvieron en cuenta,
aunque provienen de una fuente oficial que es el Ministerio
de Salud timorense (Oficina Distrital), presentan
subregistros a criterio de la dirección de
estadísticas de la Brigada Médica Cubana, sobre
todo en lo referente a los menores de 1 año, al no
existir un sistema estadístico confiable en el
país que asevere la fidelidad y exactitud de los
registros de nacimientos y la población en
general.Inestabilidades en el laboratorio clínico,
que dificultaron la realización del test de Malaria a
todos los pacientes en que se sospechó
clínicamente la enfermedad.Imposibilidad de realizar determinaciones de
laboratorio de VIH y Dengue, lo que determinó la no
consideración de estas enfermedades en el estudio, las
cuales como se reporta en la literatura se asocian con mucha
frecuencia a la Malaria.Necesidad de modificar los criterios de la OMS en lo
que respecta a la Malaria Complicada, específicamente
para complicaciones como la insuficiencia renal aguda, la
acidosis metabólica, los trastornos
hidroelectrolíticos, la insuficiencia respiratoria
aguda e hiperbilirrubinemia, por no contar en nuestro centro
con los medios para determinar cretinina sérica,
ionograma, hemogasometría o bilirrubina en
sangre.
Consideraciones éticas
Todos los datos de la investigación se operaron
de forma anónima, preservando de esta manera la intimidad
de los pacientes en plena concordancia con la declaración
de Helsinki de 1964, las modificaciones posteriores y la
definitiva declaración de ética para las
investigaciones biomédicas del año 2002, publicada
por la ONU. Se elaboró un modelo de consentimiento
informado que recoge la aceptación de los padres a que sus
hijos participen en la investigación.
La información utilizada proporcionó datos
relevantes que servirán como instrumento para mejorar el
manejo integral de la Malaria en el territorio, lo cual justifica
la necesidad de usar esta información restringida al
personal de salud.
Resultados y
discusión
En el Anexo 2, Tabla 1, se observa que la mayor
morbilidad por Malaria estuvo en el grupo de 1 a 4 años
con 461 casos un 43.08% del total de los diagnósticos, con
predominio del sexo femenino. Le siguen en orden de frecuencia el
grupo de menores de un año con 416 casos un 38.88% y con
menor cantidad de casos el grupo de 5 a 14 años con 193
casos un 18.04%. Todo esto hace un total de 1070 casos en una
población de 8143 niños en el subdistrito Gleno. La
mayor incidencia de la enfermedad se evidenció en el grupo
de menores de un año con una tasa de 535.9 por cada mil
niños. Estos resultados coinciden en el caso de la
morbilidad con la literatura consultada y están
relacionados directamente con la mayor vulnerabilidad de los
niños de 1 a 4 años a la enfermedad, determinado
por el cese de la protección inmunológica aportada
por la madre al niño (24). En el World Malaria Report
2005 (8) , publicación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las
Naciones Unidas (ONU), se detallan como los más afectados
precisamente los menores de 5 años, en países
asiáticos como Laos, Sri Lanka, Bangladesh y Malasia. Por
otra parte, un estudio multicéntrico desarrollado en 10
países de áfrica central y subsahariana en el 2002,
determinó la mayor vulnerabilidad de los niños
menores de 5 años con mayor afectación del sexo
femenino (25,26), lo cual respalda los resultados de esta
tesis.
En el caso particular de la incidencia en menores de un
año, resulta demasiado elevada en comparación con
lo que se reporta en el mundo. Este no era un dato predecible
desde la conformación del proyecto, por ser esta edad la
que se encuentra más protegida contra la enfermedad,
biológicamente por la inmunidad pasiva recibida durante la
vida fetal en zonas altamente endémicas como Timor Leste y
que protege al niño de 3 a 6 meses (8). Es criterio de
este investigador que la discordancia estadística se debe
esencialmente a la existencia de un subregistro de
población de menores de un año y la mayor afluencia
de estos pacientes a la consulta médica, presentando
varios cuadros de Malaria muchos de ellos durante el año.
Otro elemento menos importante pero que se reporta en la
literatura, es la incidencia del Paludismo congénito en
zonas de alto endemismo como este país, pero no se ha
determinado su estudio en esta investigación (8,
25,26).
Al analizar la morbilidad por sucos en el Anexo 3, Tabla
2, se destaca a Riheu como el más afectado con 267 casos
un 24.95% del total. Le siguen en orden Estado con 195 casos
18.22% del total y Ramerhei con 184 casos con un 17.21% del
total; así sucesivamente, hasta que encontramos a Mirtutu
solo con 59 casos un 5.51% del total. Destaca por su tasa de
incidencia Ramerhei con 246.98 por cada mil
niños.
Las condiciones socioeconómicas y ambientales son
similares en todos los sucos, aunque se describen en varios
estudios, elementos que determinan diferencias en la
transmisibilidad del mosquito como son la altitud, la
cercanía de fuentes de agua, las diferencias en la
temperatura y la humedad ambiental (27,28). No se aprecian en una
observación empírica diferencias entre los sucos;
por lo tanto un factor a considerar en concordancia con un
estudio randomizado realizado en Zinbawe y Benin (28) es la
accesibilidad a los servicios de salud, por ser precisamente
Riheu y Estado los de mayor afluencia de pacientes a consulta y a
los que se ha realizado una cobertura cercana al 100% en las
actividades de terreno y dispensarización, esto determina
un mayor diagnóstico de la enfermedad en estas
áreas.
El anexo 5, Tabla 3, determina los meses del año
con más diagnósticos por Malaria, el mes de Marzo
con 212 casos, un 19.82% del total ocupa la primera
posición, seguido de Febrero con 159 casos, 14.86% y
Agosto con 147 casos un 13.74%.
Estos resultados se encuentran influidos decisivamente
por la estacionalidad de la enfermedad, el cambio de las
condiciones ambientales, sobre todo los periodos lluviosos, el
aumento de la humedad ambiental y la temperatura, lo cual
influyen en la transmisión del vector, entre otros
factores (8,28,29). Empíricamente se ha visto que
precisamente los meses de Diciembre a Febrero periodos
prolongados de lluvia y aumento considerable de las temperaturas,
otro elemento coincidente fue la agudización de la
inestabilidad política en el país precisamente a
partir del mes de Marzo del 2006, lo cual determinó
grandes desplazamientos de la población incluso dentro del
propio subdistrito en pequeños campos de refugiados.
Bernal Acevedo (20), en una investigación
multicéntrica realizada en India, Paquistán, Sri
Lanka, Senegal y Rwanda determinó una importante
asociación de estos factores al incremento de la
incidencia de la enfermedad. El elemento discordante es el mes de
Agosto, que reporta gran número de casos y elevado
porcentaje, a pesar de ser un mes frío y seco, eso pudiera
explicarse por el significativo incremento ocurrido durante ese
mes de la afluencia de pacientes a la consulta, lo cual
particulariza este resultado.
Como inferencia del Anexo 7, Tabla 5, se tiene que el
Plasmodium predominante durante todo el año fue
el vivax con 803 casos, 75.04% del total, seguido por el
falciparum con 254 casos y la infección mixta con
13 casos. Los meses de mayor presencia del Plasmodium
vivax fueron Marzo con un 21.54% de las infecciones por este
Plasmodium y Febrero con un 16.94%, coincidiendo con el
significativo número de casos diagnosticados en esos
meses. El Plasmodium falciparum fue más frecuente
en los meses de Agosto con 42 infecciones, un 16.53% y Marzo con
39 casos, 15.35%. La infección mixta tuvo su mayor
número de casos en el mes Septiembre con 5 casos con un
38.46% del total de infecciones mixtas.
Este resultado coindice con lo reflejado en el World
Malaria Report 2005 (8), en cuanto a las especies de
Plasmodium presentes en el sudeste asiático
(vivax y falciparum).
La investigación desarrollada difiere con la
antes mencionada en otros elementos, al destacarse como
más frecuentes las infecciones por Plasmodium
falciparum, al contrario de lo que ocurre en Gleno. Esto
pudiera explicarse por la variabilidad genética
(polimorfismo) que presentan los Plasmodium, mecanismo
que se relaciona directamente con su transmisibilidad, esto marca
una diferencia sustancial en el predominio de uno u otro
Plasmodium (30,31). Sobre este particular, no se encontraron
estudios que demuestren esta característica en Timor
Leste. La investigación también destaca el bajo
porcentaje de diagnóstico de infecciones mixtas, lo que no
concuerda con lo que se esperaría encontrar en una zona de
alto endemismo como ésta. Turrientes y
López-Vélez (32), determinaron que
precisamente el empleo de la gota gruesa como medio exclusivo,
hace difícil el diagnóstico de las parasitemias
mixtas, en relación proporcional con la experticia del
personal que realiza la técnica, lo cual contrasta con la
especial sensibilidad (92-98%) y especificidad (85-99%) de la
prueba para determinar infecciones por un solo tipo de
Plasmodium. Este último hecho podría
explicar esta diferencia encontrada.
Con el Anexo 9, Tabla 5, se analizan las enfermedades
asociadas a la Malaria donde encontramos que las infecciones
respiratorias agudas fueron las que más afectaron a los
niños con Malaria con 930 casos, a expensas sobre todo del
grupo de menores de 1 año, estando presentes en un 86.92 %
de todos los niños con Paludismo. Le siguen en
números absolutos y porcentajes las enfermedades
diarreicas agudas presentes en un 33.17% de todos los pacientes
con predominio del grupo de 5 a 14 años con un 50.77%. La
anemia como entidad nosológica independiente o como
complicación de otras
enfermedades se presentó en 265 pacientes el
24.76% de los que se involucran en este estudio, sobre todo
niños de 1 a 4 años, con un 26.24%.
Las infecciones respiratorias agudas coinciden con ser
la primera causa de morbilidad en la población en general
de Timor Leste, especialmente en niños, según lo
que se reporta en el Resumen Anual de Estadísticas de
la Brigada Médica Cubana en Timor Leste y los Boletines
Epidemiológicos Mensuales. Por lo tanto la alta
asociación no es casual, a la par de que se reporta
también en estudios en Colombia (2005) y República
Centroafricana (2004) resultados similares. (6,17)
La enfermedad diarreica aguda y su asociación con
el parasitismo intestinal son causa frecuente de morbilidad en el
país, por lo que no extraña esta asociación
con la Malaria, dada la alta incidencia de esta última y
su relación estacional con las infecciones respiratorias
agudas. Resultados similares se reportan en reportes
Técnicos de Vigilancia de la OPS. (18)
La anemia, causa frecuente de morbilidad en la
población infantil de este país, sobre todo
asociada a la desnutrición proteico calórica
crónica y el parasitismo intestinal, resulta agrabada por
la Malaria o producida por la propia destrucción de los
hematíes por el parásito. (9)
Mención especial recibe la desnutrición
proteico calórica que reportó 245 casos un 22.89 %
del total de pacientes. Dos estudios diferentes realizados en
Colombia por Blair Trujillo y col (33), sobre la
asociación del estado nutricional y los niveles de
inmunoglobulinas y citocinas en niños con Malaria,
tuvieron como resultados que la desnutrición
protéico calórica y la Malaria coexisten en una
asociación sinérgica, determinándose bajos
niveles de inmunidad y riesgo aumentado a padecer otras
infecciones virales y bacterianas, lo cual influye decisivamente
en la evolución clínica de la Malaria.
En el Anexo 10, Tabla 6, donde se presenta la
evolución clínica por edades, se puede determinar
solo que solo el 20.84% de los pacientes se complicaron, siendo
la edad más propensa para la aparición de las
mismas la comprendida entre 1 y 4 años, con 99 pacientes
complicados, seguidos por los menores de 1 año con 95
pacientes y por último los que menos se complicaron fueron
los de 5 a 14 años, con solo 29 casos. Esto coincide con
lo expresado anteriormente sobre la susceptibilidad aumentada de
estas edades para la aparición de las complicaciones y
graves secuelas. Se ha determinado una amplificación de la
respuesta inmune que produce disfunción orgánica y
tisular con intervención fundamental de los eritrocitos
parasitados, que se adhieren a las paredes endoteliales causando
fenómenos de obstrucción microvascular con cambios
en el flujo que producen anoxia hística. Esto determina
junto a la inmadurez inmunológica de la infancia y la
frecuente asociación de otras enfermedades infecciosas,
desnutrición y anemia la aparición de las
complicaciones. (18,34)
Si se hace el análisis anterior con el Anexo 11
Tabla 7, considerando al evolución clínica por
Plasmodium, a simple vista se aprecia que la
infección mixta tuvo el más alto porcentaje de
complicaciones con 38.46%. Pero siguiendo los valores
porcentuales contra el total de casos por Plasmodium, se
aprecia el falciparum por si solo complicó el
27.95% de todas las infecciones que provocó, seguido por
el vivax con un 12.83%.
Este resultado se explica por el menor número de
casos con infecciones mixtas, de los cuales se complicaron un
alto porcentaje influyendo en el resultado general. El dato de
mayor significación es que el Plasmodium
falciparum provocó el mayor número de
complicaciones, pero el vivax reportó tuvo una
especial incidencia en números totales y
porcientos.
La fisiopatología de la malaria grave no
está totalmente esclarecida, aunque se ha sido descrita
fundamentalmente para el falciparum. Se han propuesto
varios mecanismos para explicarla, en resumen todas coinciden en
que la existencia de un aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, el desencadenamiento de mecanismos de
amplificación de la respuesta inmunológica y la
citoadherencia del parásito son las bases para el
daño celular e hístico (5, 35,36).
La singularidad de este estudio está en el alto
porcentaje de complicaciones por el vivax. En el World
Malaria Report (8) y en estudios realizados en 10 países
africanos, India y Filipinas (37,38,39), se evidencian el
predominio de las complicaciones producidas por
falciparum sobre el vivax en una
relación porcentual de 90/10 respectivamente.
El alto número de complicaciones por
vivax es considerado por el autor causa directa del
predominio de infecciones por este
Plasmodium.
Al analizar las complicaciones más frecuentes por
grupos de edades en el Anexo 12, Tabla 8, se detalla, la
deshidratación, presente en 74 pacientes complicados, lo
que representa un 29.59 % del total, afectando sobre todo a
niños entre 1 y 4 años de edad. Continúan en
orden la insuficiencia respiratoria aguda con 51 casos, un 22.87
% y la hipoglicemia con 25 pacientes, 11.21 %, tanto una como
otra complicaciones presentes con mayor porcentaje en el grupo de
5 a 14 años. Una complicación importante por su
significado, aunque sólo estuvo presente en un 5.38 % del
total de pacientes es la muerte, que afectó sobre todo a
los menores de 1 año. La esplenomegalia palúdica
fue la complicación menos frecuente con solo un caso
diagnosticado.
En estudio realizados por Nacher M, Singhasivanon P,
Vannaphan S, Treeprasertsuk y colaboradores (40) en
Tailandia en el 2001, se determinaron como las complicaciones
más frecuentes la malaria cerebral y la insuficiencia
renal aguda como las complicaciones más importantes. En
otros como los realizados en Mozambique por Q. Bassat
Orellana, C. Guinovart Florensa, PL. Alonso Fernández
(41), se describe a la Malaria cerebral, la anemia grave y
la insuficiencia respiratoria aguda como las formas más
frecuentes. Los resultados de esta tesis coinciden parcialmente
en la insuficiencia respiratoria, pero no en la
deshidratación y la hipoglicemia lo cual marca la
diferencia, por otro lado tuvieron menor significación la
Malaria cerebral y la insuficiencia renal.
Para identificar las complicaciones más
frecuentes por tipo de Plasmodium, se hace necesario
analizar el Anexo 13, Tabla 9. En las infecciones por
vivax, las complicaciones más frecuentes fueron
la deshidratación 15.53%, la insuficiencia respiratoria
aguda 13.59% y la hipoglicemia con 5.82%. No se evidenciaron en
los pacientes estudiados la ictericia, la insuficiencia renal
aguda y las hemorragias. Se destaca la Malaria cerebral con 4
casos, que aunque solo se describe en la literatura como
exclusivamente causada por el falciparum, estuvo
presente en el 3.88% de las infecciones por vivax que se
complicaron, esto pudiera interpretarse como una infección
mixta pero los datos del laboratorio lo niegan. El
hiperesplenismo, la anemia y la insuficiencia renal, sobre todo
en formas crónicas complicadas son las principales
complicaciones descritas por la literatura para este
Plasmodium, lo cual no coincide con los resultados de
este estudio. (6) Por otro lado en concordancia con los
resultados de la investigación, en Guidelines for the
Treatment of Malaria 2006 (22), se describe la Malaria
producida por el Plasmodium vivax como capaz de causar
severas complicaciones como paludismo cerebral, síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda y trastornos
hidroelectrolíticos graves.
Para el Plasmodium falciparum, la
deshidratación con un 78.87%, la insuficiencia
respiratoria aguda 52.11%, la hipoglicemia con 23.94% y la
malaria cerebral con 22.53%, fueron las causas más
frecuentes de complicación.
Las menos frecuentes fueron la Insuficiencia renal aguda
y las hemorragias, solo con un 2.81% respectivamente; la
esplenomegalia que no se presentó para esta especie del
parásito.
Q. Bassat Orellana, C. Guinovart Florensa, PL.
Alonso Fernández (4), en su experiencia de trabajo en
Maputo, Mozambique; determinaron como principales complicaciones
del falciparum la malaria cerebral, la anemia grave, el
síndrome de dificultad respiratoria
agudo y la hipoglicemia.
Dzeing-Ella A, Nze Obiang PC, Tchoua R, Planche T,
Mboza B (35) , en un estudio realizado por la Universidad
Nacional de Gabón, definieron en ese país africano
las complicaciones más frecuentes por falciparum:
la anemia, la insuficiencia respiratoria aguda y la malaria
cerebral.
E. Bernaola y F. Marcotegui (6), refieren en su
artículo de revisión, que la enfermedad en el
sudeste asiático, presenta otras complicaciones como la
acidosis metabólica, el shock y el colapso vascular, como
formas frecuentes de complicación por este
parásito. Por otro lado Rowena S. Tagle, M.Dand Arturo
B. Cabanban (37), en Filipinas, determinaron el predominio
de la hiperpirexia, la hiperparasitemia y la Malaria
cerebral.
Los resultados de esta tesis tienen contradictoriamente
más similitudes con los estudios descritos en el
continente africano, que los que se revisaron del sudeste
asiático.
En cuanto a las infecciones mixtas, la anemia severa
40%, la hipoglicemia 40% y la deshidratación con 40%
fueron las complicaciones más importantes. En Filipinas
(37), en un estudio de cohorte durante el año 2000 se
encontró a la hiperpirexia y la hiperparasitemia como las
más frecuentes. No se encontraron otros estudios
comparativos, por lo que esta investigación se singulariza
también por este resultado.
En general la aparición de una u otra
complicación depende de los trastornos
fisiopatológicos provocados por el parásito en
órganos específicos (ver marco teórico) y de
la respuesta individual de cada enfermo a la
infección.
Para conocer el tratamiento farmacológico
aplicado a cada especie de Plasmodium se tuvo en cuenta
la evolución de la enfermedad, por lo que el Anexo 14,
Tabla 10, muestra la información sobre el tratamiento de
las formas no complicadas. El tratamiento del Plasmodium
vivax se realizó con Cloroquina como monoterapia en
563 pacientes, lo que representa el 80.43% del total. Esto no
cumple exactamente con lo normado en el protocolo de tratamiento
timorense, pero fue la alternativa aplicada a la falta
persistente de la Primaquina durante los 12 meses del estudio, la
cual solo se pudo combinar con la Cloroquina en un 7.28% de los
casos. Esta asociación se justifica por la acción
gametocida y esquizonticida hemático de la Cloroquina y la
acción de esquizonticida tisular de la
Primaquina.
El tratamiento con Quinina (esquizonticida
hemático) estuvo reservado para la segunda línea de
tratamiento con un 13.02 %. Combinada con Doxiciclina
(esquizonticida hemático), fue utilizada como tratamiento
de tercera línea a pacientes mayores de 12 años, un
2% del total de los casos.
Según el World Malaria Report 2005 (8) y
Guidelines for the Treatment of Malaria 2006 (22), se
reporta resistencia del Plasmodium vivax a la
Cloroquina en países como Indonesia, Timor Leste y Papua
Nueva Guinea. También Villegas y colaboradores
(42), relacionan países de América Latina como
Bolivia, Colombia, Brasil, Venezuela y Surinam, donde se usan
esquemas combinados de Cloroquina y Primaquina de 7 a 14
días como forma de reducir potencialmente la
transmisión malárica, la resistencia emergente y la
dispersión de cepas resistentes a drogas.
Carmona-Fonseca, Álvarez y Blair (43), en un
estudio para evaluar la eficacia del tratamiento combinado para
el Plasmodium vivax con Cloroquina y Primaquina en 210
pacientes de 3 estados de Colombia, determinaron que la
parasitemia se eliminó a las 24 horas en 11% de los
pacientes, en un 66% a las 48 horas y en el 97% de los casos a
las 72 horas.
Por todo lo anterior la OMS (22) recomienda la
asociación de Cloroquina (3 días) y Primaquina (14
días), con alternativas de
Artemether-Lumefantrine, para impedir la resistencia.
Por otra parte como forma básica de tratamiento de los
casos resistentes al tratamiento convencional, se define como
fármaco básico a la Quinina en régimen de 7
días. En coincidencia con el protocolo nacional timorense
y la política implementada en la clínica distrital
al respecto, lo casos de esta investigación han sido
tratados de acuerdo con los estándares internacionales,
siendo evidente el problema de la asociación con la
Primaquina por lo antes expuesto.
El Plasmodium falciparum a formas no
complicadas fue tratado con Fansidar (esquizonticida
hemático) en un 74.31% y Fansidar más Primaquina
(gametocida y esquizonticida tisular) en tan solo un 7.65%, por
la falta de este último medicamento mencionado
anteriormente. Quedó el tratamiento con Quinina reducido a
18.03%, siendo reservado para una segunda
línea.
Al comparar los resultados resulta necesario tener en
cuenta estudios como Susceptibility of Plasmodium falciparum
to antimalarial drugs. Report on global monitoring 1996-2004
(44), World Malaria Report 2005 (8), Guidelines for the Treatment
of Malaria 2006 (22), todas publicaciones de la OMS, que
documentan detalladamente la resistencia multidroga experimentada
por este Plasmodium a la Amodiaquina, Cloroquina,
Mefloquina, Quinina y la Sulfadoxina–pirimetamina
(Fansidar); reportándose fallos en el tratamiento con
estos fármacos entre un 20 y 40 % de los casos en
países como Indonesia, India o
Paquistán.
En Colombia, Perú, Bolivia y Venezuela
según reporta Villegas en su estudio
(42), las formas no complicadas de falciparum
resistentes al Fansidar se tratan con cualquiera de estas
asociaciones: Artesunate + Amodiaquina, Artesunate +
Sulfadoxina-Pirimetamina Artesunate + Mefloquina y Artemeter +
Lumefantrina.
Fernández García y colaboradores
(19), en su artículo de revisión determinaron
los tratamientos más efectivos para la infección no
complicada por P. falciparum resistente al tratamiento
convencional: las asociaciones de Sulfato de Quinina + Fansidar,
Quinina + Clindamicina o Doxiciclina, Fansidar más
Mefloquina ó Amodiaquina. Nuevos estudios han demostrado
que la combinación Atovacouna-Proguanil es una de
las pocas excepciones que existen en el amplio espectro de
tratamiento de la Malaria, que no han provocado aún
resistencia. Esta combinación tiene una alta efectividad
en el tratamiento de la Malaria, incluyendo los casos multi-droga
resistentes a P. falciparum y constituye una
indicación aprobada en más de 25 países.
(8,22)
La investigación que se desarrolló en
Gleno, no tuvo como objetivo determinar las resistencias al
tratamiento convencional, además se tuvo por norma el
cumplimiento del protocolo vigente en Timor Leste. Es por eso que
surge para el caso del falciparum, la incongruencia en
las comparaciones con otras investigaciones en el mundo, donde se
han modificado los esquemas tratamiento y al contrario de lo que
ocurre en Timor Leste, la resistencia a las drogas convencionales
se encuentra bien documentada.
La Malaria complicada se trató como muestra el
Anexo 15, Tabla 11. Se utilizó esencialmente la Quinina
como monoterapia para el vivax en el 99.03% de los casos
y para el falciparum en un 97.18%, indicándose a
su vez para las infecciones mixtas en un 100% de los casos. Solo
se utilizó el artemeter (esquizonticida hemático)
en un paciente con vivax (0.97%) y dos con
falciparum (2.82%).
Esta tesis coincide con las normas de la OMS en el
tratamiento de la Malaria complicada, donde la indicación
se basa en la Quinina, el Artesunato y el Artemeter, entre otros
fármacos de nueva generación. (8, 22,
44,45)
Por último en el anexo 16, Tabla 12, se
determinaron las tasas de letalidad y mortalidad por grupos de
edades, siendo las tasas de letalidad mucho más altas en
los pacientes menores de 1 año y en el grupo de 5 a 14
años, con 0.8 por cada 100 niños enfermos de esas
edades. La tasa de mortalidad específica por Malaria fue
mucho más alta en los menores de un año con 7.7 por
cada mil niños y la más baja la de los niños
entre 1 y 4 años de edad con 0.3 por cada mil
niños. Se describe el aumentado riesgo de los niños
menores de un año a la muerte por la enfermedad, lo cual
se relaciona directamente con su alta susceptibilidad a las
complicaciones sobre todo cerebrales y metabólicas, lo que
unido al frecuente fallo multiorgánico evidenciado en esta
edad aún con bajas parasitemias, ocasiona el desenlace
fatal de la enfermedad, sobre todo en países con
multirresitencia del Plasmodium al tratamiento y que
presentan además deterioro y falta de recursos en su
sistema de sanidad pública. (8, 46, 47,48,
49,50)
En el África subsahariana se registra que la
enfermedad causa más del 18% de las defunciones en
niños menores de 5 años. Se reportan tasas de
mortalidad específica por Malaria alrededor de 40 por cada
mil niños, en Uganda, Zaire y Tanzania,
específicamente en niños menores de un año.
(25.26) En Indonesia, Myanmar y Filipinas se reportan tasas entre
un 27 y 33 por cada mil, en menores de 5 años.
(8,48)
Al comparar esta tesis con estos elementos cabe
considerar que las tasas obtenidas, son significativamente
menores a las reportadas en otros países. No obstante el
autor de este estudio considera que el valor todavía se
presenta elevado y que el subregistro poblacional puede influir
en determinar un valor superior al real. Por otra parte la mayor
significación de este resultado está en que la
Malaria representa el 75% de las causas de muerte en la
población de 0 a 14 años en el distrito Ermera,
según lo reportado por el sistema estadístico de la
brigada entre febrero de 2006 y enero de 2007.
Conclusiones
La mayor morbilidad estuvo en el grupo de 1 a 4
años, con predominio del sexo femenino y una alta
incidencia en el grupo de menores de un año. Los sucos
de Riheu, Estado y Ramerhei se destacaron por la mayor
incidencia de la enfermedad y los meses del año con
mayor número de casos diagnosticados fueron Marzo y
Febrero, predominando las infecciones por Plasmodium
vivax.Las infecciones respiratorias agudas, las
enfermedades diarreicas agudas y la anemia fueron las
enfermedades más asociadas. Predominaron los casos no
complicados sobre las complicaciones, siendo particularmente
afectados por estas el grupo entre 1 y 4 años de edad,
teniendo al Plasmodium falciparum como el principal
responsable de las mismas. Las complicaciones más
frecuentes fueron la deshidratación, la insuficiencia
respiratoria y la hipoglicemia.En el tratamiento de la Malaria no complicada se
indicó la monoterapia con Cloroquina para el
Plasmodium vivax y el Fansidar para el
Plasmodium falciparum, determinando una
significativa diferencia a lo normado en el protocolo de
tratamiento, causada por la falta de Primaquina. Para la
Malaria complicada se prescribió el tratamiento con
Quinina en concordancia con lo que se estipula en el
protocolo.La tasa de letalidad en los menores de un año
fue similar al grupo de 1 a 4 años. La tasa de
mortalidad específica por Malaria fue
considerablemente más elevada en el grupo de menores
de un año en comparación con el
resto.
Recomendaciones
Conciliar con las autoridades de salud la
realización de estudios similares a este en cada
subdistrito de Ermera, para establecer comparaciones
analíticas que permitan evaluar la eficacia de los
programas de lucha contra la enfermedad implementados en el
territorio y reforzar las acciones preventivas dirigidas a la
comunidad.
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Anexos
Anexo 1. Modelo para la
recolección de datos.
Anexo 2
Tabla 1. Distribución de los casos de Malaria
por edad y sexo. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Grupo de edades | Masculino (n=1070) | Femenino (n=1070) | Total (n=1070) | Tasa de incidencia | |||||||||||
No. | % | No. | % | No. | % | ||||||||||
< 1 año | 189 | 45.43 | 227 | 54.57 | 416 | 38.88 | 535.39 | ||||||||
1 – 4 | 223 | 48.37 | 238 | 51.63 | 461 | 43.08 | 154.96 | ||||||||
5 – 14 | 84 | 43.52 | 109 | 56.48 | 193 | 18.04 | 43.95 |
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
* Las tasas de incidencias específicas se
calcularon teniendo en cuenta la población por cada grupo
de edades y se encuentra expresada por cada
mil habitantes.
Anexo 3
Tabla 2. Morbilidad por Malaria en los
sucos de Gleno. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Fuente: Modelo para la recogida de
datos.
Anexo 4
Fuente: Tabla 2.
Gráfico 1. Tasas de incidencia de la Malaria
por sucos. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Anexo 5
Tabla 3. Diagnósticos de
Malaria por grupos de edades. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero
2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 6
Fuente: Tabla 3.
Gráfico 2. Diagnósticos
de Malaria según meses del año. Gleno. Ermera.
Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.
Anexo 7
Tabla 4. Infección según
tipos de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste.
Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de
datos.
Anexo 8
Fuente: Tabla 4.
Gráfico 3. Infección según tipos
de plasmodium por meses. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero
2006-Enero 2007.
Anexo 9
Tabla 5. Enfermedades asociadas a la malaria. Gleno.
Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 10
Tabla 6. Evolución clínica por edades.
Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 11
Tabla 7. Evolución clínica por tipo de
Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 12
Tabla 8. Complicaciones por grupos de edades. Gleno.
Ermera. Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 13
Tabla 9. Complicaciones según tipo de
infección por Plasmodium. Gleno. Ermera. Timor Leste.
Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 14
Tabla 10. Tratamiento Farmacológico de la
Malaria no Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno.
Ermera.
Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 15
Tabla 11. Tratamiento Farmacológico de la
Malaria Complicada según tipo de Plasmodium. Gleno.
Ermera.
Timor Leste. Febrero 2006-Enero 2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 16
Tabla 12.Tasas de letalidad y mortalidad
por malaria distribuidas por grupos de edades. Gleno.
Ermera.
Timor Leste. Febrero 2006-Enero
2007.
Fuente: Modelo para la recogida de datos.
Anexo 17
Fuente:
http://www.anlis.gov.ar/consulta/infecciosas/malaria/malaria.htm
Figura 1. Zonas endémicas o de
alto riesgo para el Paludismo. ( se señaliza la zona del
sudeste asiático).
Anexo 18
Fotografia 1. Mosquito Anopheles
gambiae.
Anexo 19
Fuente: CDC Estados Unidos.
Esquema 1. Escala del coma de
Blantyre.
Anexo 20
Esquema 2 .Tratamiento de las formas no
complicadas de Malaria.
Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
de Timor Leste (Traducido del inglés original).
Anexo 22
Esquema 3. Tratamiento con Quinina
intramuscular.
Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
de Timor Leste (Traducido del inglés original).
Anexo 22
Quinina en infusión de dextrosa al 5
%, calculándola a 20mg/ Kg (máximo 1200 mg), a
durar 4 horas, con monitoreo cuidadoso de la
infusión.
A las 8 horas se reduce la dosis a 10 mg/Kg
(máximo 600 mg por dosis) a durar 4 horas, repetir cada 8
horas.
Después de 48 horas el tratamiento
cambia a una dosis de 5 mg/Kg a durar 4 horas, repetida cada 8
horas.
Fuente: Protocolo de manejo de la Malaria
de Timor Leste (Traducido del inglés original).
Esquema 4. Tratamiento con Quinina
endovenosa.
Anexo 23
Fuente: Royal Perth Hospital,
Australia.
http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html
Fotografía 1. Extendido de la
Gota Gruesa.
Anexo 24
Fuente: Royal Perth Hospital,
Australia.
http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html
Figura 2. Plasmodium
falciparum.
Puntos a considerar en el
diagnóstico
Las células rojas no se
agrandan.Los anillos lucen finos y
delicados.Puede haber varios en una
célula.Algunos anillos pueden tener dos puntos
de cromatina.Presencia de formas
marginales.Es infrecuente ver formas en desarrollo
en frotis de sangre periférica.Los gametocitos tienen un aspecto de
salchicha característico. Sin embargo,
generalmente no aparecen en la sangre antes de las primeras
cuatro semanas de la infección.Los puntos de Maurer pueden estar
presentes.
Royal Perth Hospital
Anexo 25
Fuente: Royal Perth Hospital,
Australia.
http://www.rph.wa.gov.au/malaria/spanish/diagnostico.html
Figura 3. Plasmodium
vivax.
Puntos a considerar en el
diagnóstico
Las células rojas que contienen
parásitos usualmente se agrandan.Los puntos de Schuffner están
con frecuencia presentes en las células rojas tal como
se muestra arriba.Las formas de anillo maduras tienden a
ser grandes y gruesas.Las formas en desarrollo están
presentes con frecuencia.
Anexo 26
Figura 4. Ciclo biológico del
parásito. Tomado del CDC de Atlanta.
AGRADECIMIENTOS
A las autoridades de Salud del Distrito de Ermera y
trabajadores timorenses de la Clínica Distrital Nossa
Senhora de Fátima de Gleno, por su importante
colaboración en esta investigación.
A mis compañeros colaboradores cubanos de la
salud en el subdistrito de Gleno, Distrito de
Ermera.
A mi tutora por su imprescindible e inestimable
colaboración para la culminación de esta
tesis.
DEDICATORIA
A la Revolución Cubana y a nuestro Comandante
en Jefe, por ser el principal impulsor del ejemplo más
grande de solidaridad internacionalista que haya conocido
jamás la humanidad.
A mis padres que me han guiado en mi
desarrollo personal y profesional.
A Lisette por ser mi compañera
inseparable.
Autor:
Dr. Abdel Elicio Peña
Quijada.
TUTOR: DRA. MIREYLYS BATISTA
VEGA.
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA
GENERAL INTEGRAL.
TRABAJO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE
ESPECIALISTA DE PRIMER GRADO EN MEDICINA GENERAL
INTEGRAL.
UNIVERSIDAD NACIONAL TIMOR LESTE
FACULTAD DE MEDICINA TIMOR
LOROSA´E
CLÍNICA NOSSA SENHORA DE
FÁTIMA GLENO
2007
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